Преабилитация пациентов с резектабельными опухолями органов пищеварения при наличии саркопении. Результаты исследования
Лядов Владимир Константинович (Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ)
Основные результаты
Обсервационная часть исследования включала 150 пациентов, которым было запланировано проведение планового радикального хирургического лечения в отделении онкологии №4 ГКОБ №1 ДЗМ. Женщины составляли 47% выборки. У пациентов был рак толстой кишки (51%), желудка (23%) или гепато-панкреатобилиарные опухоли (26%). У большинства пациентов были III (47%) или IV (15%) стадии заболевания. Послеоперационные осложнения развились у 36% пациентов, включая осложнения степени ≥IIIA по классификации Clavien-Dindo у 22% больных. Для диагностики саркопении в соответствии с критериями EWGSOP2 применяли динамометрию, оценку скелетно-мышечного индекса по данным
КТ (критерии Prado и Martin) и 400 м тест ходьбы. Распространенность саркопении достигла 43% (критерии Prado для СМИ L3). Мы выявили наличие корреляции между наличием саркопении и развитием тяжелых (степень ≥IIIA) осложнений при раке желудка.
Интервенционная часть исследования включала 30 пациентов (20 – рак желудка, 8 – рак толстой кишки, 2 – рак поджелудочной железы) и была направлена на оценку возможности проведения дистанционной преабилитации перед радикальным хирургическим лечением. Программа преабилитации включала нутритивную поддержку (400-600 мл сипинговых смесей в день), лечебную физкультуру (индивидуализированная программа по 1 ч через день) и психологическую поддержку (в начале и по окончании программы). Все пациенты прошли велоэргометрическую оценку и кардиологическое обследование для оценки функциональных резервов. Случаев досрочной остановки программы не было. Длительность преабилитации составляла от 12 до 15 суток.
К настоящему моменту изучены результаты преабилитации у 20 пациентов со злокачественными опухолями желудка. Несмотря на небольшую продолжительность программы сила (по данным динамометрии) увеличилась у 14, скорость прохождения 400 м у 12 и толерантность к физической нагрузке (в METs) у 5 пациентов. Увеличение массы тела отмечено у 8 пациентов (от 0,5 до 6 кг), случаев снижения массы тела не было. Оперативное лечение сразу после завершения программы преабилитации было выполнено у 18 пациентов. Послеоперационной летальности в течение 90 дней после операции не было. Отмечено 2 осложнения степени IIIA (внутрибрюшной абсцесс) и IIIB (несостоятельность
эзофагоэнтероанастомоза). Хирургическое лечение было отложено у 2 пациентов в связи с развитием острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей и выявлением внутригрудной лимфаденопатии. Однако после лечения тромбоза и предоперационной химиотерапии, соответственно, пациенты были оперированы в радикальном объеме без послеоперационных осложнений.
Обсуждение
Радикальное хирургическое лечение пациентов с опухолями ЖКТ является трудной проблемой здравоохранения. Трудности обусловлены пожилым возрастом пациентов, ко-морбидностью, наличием анемии и кахексии, нутритивной недостаточности. Эти факторы приводят к повышенному риску развития тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов.
Мультимодальная преабилитация является новым подходом к предоперационной подготовке пациентов, потенциально способным снизить число периоперационных осложнений в хирургии опухолей ЖКТ. В то же время, широкое внедрение в практику программ преабилитации требует решения ряда задач. Прежде всего, остаются неопределенными оптимальная продолжительность преабилитации и содержание этих программ, учитывая ослабленное состояние многих пациентов и вероятность развития осложнений опухолевого процесса. Кроме того, проведение программ преабилитации каждому пациенту с опухолями ЖКТ требует огромных организационных и финансовых усилий, редко доступных в современных условиях.
Наш проект направлен на поиск ответов на некоторые из этих вопросов. В ходе первого этапа исследования мы стремились изучить возможность использования саркопении в качестве важного критерия необходимости применения преабилитации. Мы продемонстрировали, что саркопения встречается у многих пациентов, которые готовятся к радикальному лечению по поводу опухолей ЖКТ, а также выявили наличие корреляции между наличием саркопении и развитием тяжелых послеоперационных осложнений, в частности, при раке желудка. К ограничениями нашего исследования относятся, прежде всего, небольшой объем выборки, а также гетерогенность изучаемой группы пациентов. Отсутствие контрольной группы также является недостатком.
Мы планируем в будущем проведение квазирандомизированного исследования, а также проспективных рандомизированных исследований для определения оптимальной продолжительности программ преабилитации.
Заключение
Наше исследование демонстрирует возможность применения саркопении в качестве показания для применения программ преабилитации у пациентов с опухолями ЖКТ. Нами также представлены результаты применения программы дистанционной преабилитации в рутинной клинической практике. С нашей точки зрения, результаты проведенного исследования могут стать основой для проспективных рандомизированных исследований, направленных на оценку клинической эффективности и оптимальной продолжительности программ преабилитации.